[ Spasme de torsion et troubles mentaux postencéphalitiques ]

Comunicação realizada por Henri Claude [1869-1945], Pierre Migault [1898-?] e Jacques Lacan [1901-1981], junto à Sociedade Médico-Psicológica de Paris, em 19 de maio de 1932. Nela é apresentado o caso, acompanhado no serviço coordenado por Claude, de uma doente que, em decorrência de um quadro infeccioso, manifesta distúrbios mentais de ordem dissociativa acompanhados de uma distonia postural.

 

Annales Médico-Psychologiques, 1932, vol. 1, n. 1, pp. 546-551.

 

Apresentamos à Sociedade Médico-Psicológica uma doente que nos pareceu digna de nota, tanto pelo agrupamento dos sintomas que ela apresenta quanto por sua evolução.

Trata-se de uma mulher de 28 anos, Sra. G… Pouca coisa a observar nos antecedentes hereditários, tirante o fato de a mãe ter apresentado uma coreia^[1] aos 17 anos de idade, a qual durou dois anos.

Infância normal. Casada aos 17 anos. Atividade produtiva (secretária). Comportamento afetivo totalmente normal. Em particular, nenhuma animosidade para com a sogra, contra a qual manifestará ulteriormente, durante a doença, sentimentos de ódio. Um filho natimorto um ano após o casamento.

Há quatro anos, episódio infeccioso de surgimento abrupto. Aparência de gripe banal. Febre oscilando em torno de 39° durante uma semana. Cefaleia extremamente violenta fazendo a doente dizer: sinto que estou ficando louca. Dores musculares. Sem diplopia.^[2] Sem sonolência suspeita. Ao cabo de uma semana, melhora e cura quase completa; contudo, persistência de cefaleias — intermitentes, porém ⁽⁵⁴⁷⁾ violentas. Nota-se, ao mesmo tempo que distúrbios infecciosos, uma amenorreia^[3] que perdura por dois meses. A doente retorna ao trabalho por volta de cinco meses após o início do episódio infeccioso. Nesse momento, e muito rapidamente, surgem passageiras modificações do caráter e do humor (desentendimento com seu chefe no serviço, depressão, ideias de suicídio). Longa remissão, depois reaparecimento dos distúrbios em 1929 (improdutividade no trabalho, ideias de suicídio). Hospitalizada no Hospital Henri-Rousselle,^[4] é considerada como estando em um estado de depressão atípica. Mediante observação, notam-se ideias de negação (“Tudo é vazio; meu estômago, tudo”); um sentimento de inibição (“Tenho dificuldade de falar”), de transformação (“Não urino mais como antes”, “estou com a vista fraca, não profunda, já não consigo fixar as pessoas. Estou toda em câmera lenta”). Sobretudo a ideia obsessiva, “Vou ficar louca”, e um sentimento de estranheza e de mal-estar permanente.

Mediante exame somático não se nota nada de anormal, tirante uma taquicardia de 120 que se produz quando de manifestações emotivas.^[5] Ela sai do hospital Henri-Rousselle praticamente curada, ao cabo de quatro meses. Esse estado persiste durante dois meses, aproximadamente; depois surge bruscamente um período de mutismo quase completo, durante o qual, não obstante, a doente se comunica por escrito com o seu círculo próximo. Atividade sensivelmente normal no domínio reduzido do seu íntimo. Estava grávida à época. No decorrer da gestação, teria apresentado alguns movimentos nervosos aos dizeres do marido, que acrescenta que nessa época se havia pronunciado o nome de “Parkinson”. Daí em diante, posturas conservadas longamente (durante 1/2 hora o rosto permanece contraído, olhando para a mão retesada).

Durante toda a gestação a apresentação é a mesma. Evolução normal da gravidez e parto igualmente normal. Algumas falas bizarras durante o trabalho de parto: “Vontade orientada ao contrário”… sentimento expresso de duplicação da personalidade. Após o parto, mutismo completo. No decorrer de uma estada na Vendeia,^[6] rompe o silêncio para pedir para ser internada. Ela é então colocada em Roche-sur-Yon;^[7] depois, após uma breve estada no Henri-Rousselle, é internada em Perray-Vaucluse.^[8] É então considerada como acometida por um estado depressivo sintomático de demência precoce. Nela se assinala, nessa época, um mutismo obstinado, tiques, grunhidos e gestos estereotipados.

De 6 de setembro a 11 de dezembro de 1930, nas diferentes atestações, nota-se:

“Síndrome de maneirismo,^[9] com estereotipias verbais e motoras” (Courbon,^[10] 7 de set. de 1930).

“Estado estuporoso com mutismo melancólico” (Génil-Perrin,^[11] 20 de set. de 1930).

Esse estado estuporoso persiste até o final de novembro de 1930. O mutismo permanece obstinado (recusa em responder de outra forma que não por escrito). Sem elementos confusionais.

⁽⁵⁴⁸⁾ Em dezembro de 1930 a Sra. G. sai, depois de há pouco ter se mostrado muito melhor, com a seguinte atestação: Psicose discordante^[12] em regressão (Courbon).

Nesse último período (de dezembro a agosto de 1931), que precede imediatamente a sua entrada no serviço: claustração, comportamento cada vez mais bizarro. Desaceleração da atividade; não conseguia sentar-se à mesa com os seus. Comia sozinha e no seu horário. Parecia não sentir-se em casa — diz o marido —; era como que uma estranha. Seus atos eram realizados com uma lentidão extrema (levava duas horas para fazer um trabalho de dez minutos). Posturas incômodas de tipo catatônico ocorriam em crises. Seu olhar permanecia fixado em um canto do cômodo onde ela se encontrava. O fim dessas crises catalépticas era marcado por uma respiração suspirosa. Mutismo quase completo e irredutível (continua a conversar por escrito com seu círculo próximo, mas cada vez menos).

Por último, aparecimento de agitação. Postura ameaçadora para com a sogra, com ambivalência. (Chama a sogra para ficar com ela, a recebe bem, depois alega bruscamente não conseguir suportá-la). Desinteresse completo pela criança. É a sua agitação de caráter ameaçador que provoca um novo ingresso da doente no Manicômio.

Observada na Clínica (agosto de 1931), apresenta-se assim:

Postura mímica de defesa e de sofrimento. Cabeça inclinada sobre o ombro esquerdo.

Marcha oblíqua, cautelosa, extremamente lenta e amaneirada. Todos os movimentos lentos. Impulsões motoras: gritos, grunhidos, “relinchos”.

Respostas lentas, dadas em voz baixa, após um tempo de inibição considerável. Com a locução bem lenta, para bruscamente e depois retoma.

Afirmações proferidas de modo espontâneo ou provocadas (seja verbalmente, seja por escrito):

“Sempre a visão” (ela aponta para a esquerda) “do lugar em que fui trancada” (Manicômio de Vaucluse); “Estou sempre com a impressão de estar na mesma atmosfera de Vaucluse”.

“Nunca fui como os outros”.

“Nunca falei como todo mundo”; “Acredito sempre ter sido uma pessoa um pouco anormal”; “A minha sogra, de quem, no entanto, eu gosto… acreditei querer seu mal… mas eu não queria seu mal de jeito nenhum” (ambivalência); “Perco toda a noção do tempo, não faço nada a tempo”; “Não conseguia ficar na mesa com a minha família”; “Sinto que os meus sentimentos não são naturais”. Nenhuma ideia delirante, exceto um sentimento muito vago de influência. Em suma, apresentação depressiva atípica com alguns elementos obsessivos (visão do manicômio onde estava internada e mímica obsessiva) e outros elementos da série catatônica (impulsões, maneirismo). Fenômenos de bloqueio extremamente frequentes.

⁽⁵⁴⁹⁾ No exame físico, pouco a se notar, tirante um fenômeno de roda dentada^[13] nítido no braço direito, com uma contratura permanente dos grandes retos abdominais. Sem distúrbios de refletividade. Sem distúrbios oculares. Líquido cefalorraquidiano normal (glicorraquia: 0,53).^[14]

O estado da doente no serviço permanece estacionário por muito tempo; ela apresentará breves surtos de ansiedade, no decorrer dos quis pedirá, sempre em voz baixa, para retornar para casa. Em voz alta só pronunciará insultos aos colegas. Ao receber a visita do marido e da criança, fica indiferente no mais das vezes, sem querer abraçá-los.

Progressivamente, o pouco de atividade fictiva que ela havia conservado desaparece por completo; permanece imóvel nos corredores, repetindo incessantemente e em voz baixa quando se a interroga: “Quero voltar para casa”. A sua mímica^[15] é sempre a mesma (contração do rosto lembrando, em certa medida, a mímica ansiosa). De tempos em tempos, emite “grunhidos” ou “relinchos” particularmente sonoros quando não se sente observada. Ela apresenta, ademais, algumas fases de agitação no decorrer das quais sai quebrando vidraças, o que determina a sua internação no último mês de janeiro (estava, até então, no serviço de internação voluntária da Clínica). A partir da sua passagem para o serviço fechado, permanece sensivelmente no mesmo estado. Sua apresentação é sempre idêntica. Mímica, no todo, ansiosa. Feição pouco móvel, sem verdadeira imobilidade. Esboço de ômega melancólico.^[16] Olhos semicerrados com mobilidade incessante dos globos oculares (jamais olhar direto). Lábios em bico e animados por uma espécie de tique de engolir o lábio inferior; flexão muito leve da cabeça com movimentos de oscilação lateral. Postura oblíqua do tronco com braço esquerdo, de quando em quando, completamente projetado para trás em hiperextensão e a palma da mão voltada para trás. Com o braço direito, movimentos estereotipados e furtivos (indicador sobre a bochecha direita, raspando o lado esquerdo do nariz e da borda inferior da mandíbula).

Marcha extremamente lenta, hesitante, provocada quando solicitado, mas com um atraso considerável. Marcha geral oblíqua “feito caranguejo”, cautelosa e amaneirada.

O interrogatório cada vez mais difícil conduz, após longos esforços, apenas à mesma resposta estereotipada, dada em voz extremamente baixa e com hesitação: “Queria … voltar… pra casa”; às vezes também: “eu não sou… como os outros…”.

A doente fica, o mais frequentemente, imóvel, às vezes empreendendo, com o auxílio de uma outra doente, um curto passeio pelo pátio, sempre com a mesma postura que já descrevemos.

As visitas do marido e da filha agora desencadeiam, com frequência, um ataque de choro, sem que ela possa dizer outra coisa que não o que ela habitualmente nos diz: “Queria… voltar… pra nossa casa”.

⁽⁵⁵⁰⁾ Habitualmente, de nada se ocupa. Quanto a seus escritos, redigidos com uma lentidão extrema, mas de modo espontâneo, eles são raros. No início de sua estada no serviço a sua grafia era normal e o conteúdo, coerente, indicando sempre os mesmos sentimentos de bizarrice, de estranheza, de ambivalência e de desinteresse (já assinalados), mas também de subansiedade. Progressivamente, a grafia se alterou; o conteúdo reduziu-se a algumas fórmulas estereotipadas: “Eu tive bastante, bastante desgosto, desgosto, desgosto”; “Eu morro, morro, morro de tédio”.

O seu estado físico, apesar de curtos períodos de recusa parcial de alimentos, é bom. Não diferente de quando do seu ingresso, um exame físico completo não revela atualmente outros, a não ser uma certa hipertonia muscular com fenômeno da roda dentada (à direita). No domínio dos sinais negativos, observa-se a ausência de tremor e de distúrbios de refletividade.

As conclusões a serem tiradas do estudo dessa doente nos parecem dever ser as seguintes:

1º)  Nos antecedentes, tanto hereditários quanto pessoais, nada importante a ser retido;

2º) O início da afecção atual foi nitidamente infecciosa (temperatura oscilando em torno de 39°, cefaleia extraordinariamente violenta, insônias, dores musculares etc…).

Evidentemente, nessa época não se pode afirmar com certeza — e sobretudo retrospectivamente — o diagnóstico de encefalite epidêmica (lembremo-nos que não se notou nem sonolência, nem diplopia, nem mioclonias^[17]). Mas sabe-se da frequência das encefalites atípicas. É, portanto, a uma afecção como essa que o conjunto dos outros sintomas e, por outro lado, as manifestações mórbidas apresentadas atualmente pela doente parecem-nos melhor se relacionar.

3º) Quanto aos distúrbios mentais, eles podem ser divididos assim:

a) Início depressivo atípico com alguns elementos obsessivos, podendo fazer com que se pense em uma demência precoce na sua origem.

b) No decorrer da doença: sinais de dissociação (distúrbios do curso do pensamento; distúrbios da noção do tempo; bradipsiquia;^[18] fenômeno de bloqueio; sentimento de estranheza, de despersonalização). Sinais da série catatônica (fenômenos cataleptoides;^[19] estereotipias verbais, motoras e respiratórias; maneirismo etc…).

c) Os distúrbios da afetividade merecem uma menção especial. A doente atravessou indiscutivelmente períodos de indiferença total em relação à filha e a tudo o que a circundava: ⁽⁵⁵¹⁾ “Eu já não me interessava por coisa nenhuma…, por nada do que se passava ao meu redor”, escreveu ela em outubro de 1931.  Essa inafetividade às vezes dá margem a uma ambivalência: “A minha sogra, de quem, no entanto, eu gosto, foi embora pra casa dela… acreditei querer seu mal… mas eu não queria seu mal de jeito nenhum” (mesma carta).

Esses sintomas entram, evidentemente, no quadro clássico da demência precoce. Mas é preciso mencionar algumas manifestações divergentes. A doente chora no decorrer das visitas de seu marido e da sua filha, e a eles escreve: “Chorei depois que você foi embora…, morro de tédio”. Não vemos aí, no entanto, uma verdadeira objeção, pois trata-se provavelmente de manifestações emotivas sem verdadeiro substrato afetivo — como todo e qualquer comportamento da doente parece, aliás, indicar. De resto, suas queixas permanecem exclusivamente egocêntricas, e é preciso justamente ver nisso uma transformação profunda da afetividade normal da doente.

d) Entre múltiplos distúrbios, notemos uma atitude particular, no repouso e na marcha, comparável ao espasmo de torção, encontrado nas sequelas encefalíticas: cabeça inclinada sobre o ombro esquerdo, torção do tronco com ligeira flexão, hiperextensão intermitente e projeção para trás do membro superior A essa distonia de atitude acrescenta-se, marca da hipertonia, o fenômeno da roda dentada à direita.

Em resumo, essa doente pareceu-nos interessante sobretudo pela nitidez dos sintomas que ela apresenta e que mostra, uma vez mais, a existência de uma síndrome de dissociação que ocorre após uma doença infecciosa de tipo encefalítico, combinando-se com uma distonia postural, análoga ao espasmo de torção.

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^[1] Doença do sistema nervoso caracterizada por movimentos involuntários repetitivos, breves, irregulares e relativamente rápidos que começam em uma parte do corpo e passam para outra, de modo abrupto, imprevisível e, geralmente, contínuo. Envolve normalmente a face, a boca, o tronco e os membros. (N. do T.)
^[2] Visão dupla. (N. do T.)
^[3] Ausência da menstruação regular na fase fértil da vida. (N. do T.)
^[4] O Hospital Henri-Rousselle — nascido do Centro de Psiquiatria e Profilaxia Mental, idealizado por Édouard Toulouse [1865-1947] e Georges Heuyer [1884-1977] — faz parte, hoje, do complexo hospitalar Sainte-Anne, após ter perdido sua autonomia em 1941. (N. do T.)
^[5] Espera-se que um adulto saudável, em repouso, apresente batimento médio variando entre 60 e 90 batidas por minuto (N. do T.)
^[6] Distrito francês localizado na região do País do Loire, no Golfo da Biscaia. (N. do T.)
^[7] Trata-se, muito provavelmente, do Manicômio Distrital da Vendeia, inaugurado em 1853, atualmente denominado Centro Hospitalar Georges Mazurelle. Cf. <www.ch-mazurelle.fr/presentation-de-letablissement/un-peu-dhistoire/>. (N. do T.)
^[8] O manicômio de Perray-Vaucluse, situado no atual distrito francês de Essonne, é o terceiro manicômio do antigo distrito do Sena. Foi inaugurado no ano de 1869, depois de Sainte-Anne (1867) e de Ville-Évrard (1868). Desde 2019, Sainte-Anne, Maison Blanche e Perray-Vaucluse encontram-se unificados sob a rubrica GHU Paris (Groupe Hospitalier Universitaire de psychiatrie & neurosciences). Cf. <www.ghu-paris.fr/fr/le-ghu-paris-fruit-dune-histoire-commune>. (N. do T.)
^[9] Modalidade de expressão motora artificial, excêntrica e repetitiva, como uma caricatura de comportamento normal. (N. do T.)
^[10] Paul Courbon [1879-1958], psiquiatra francês, formou-se em medicina na cidade de Lyon e trabalhou no manicômio de Amiens. É coautor, com Gabriel Fail [?-?], do trabalho que descreve a chamada síndrome de Fregoli: uma ilusão que consiste em acreditar que vários indivíduos, que não parecem uns com os outros, são a encarnação de uma pessoa só, que se disfarça ou muda de aparência. Cf. P. Courbon; G. Fail (1927) “Syndrome d’illusion de Frégoli et schizophrénie” [Síndrome de ilusão de Fregoli e esquizofrenia], Bulletin de la Société Clinique de Médecine Mentale, vol. 20, pp. 121-125. (N. do T.)
^[11] Georges-Paul-Henri Genil-Perrin [1882-1964] foi um alienista francês conhecido por selar o caixão das teorias da degenerescência com a sua tese em medicina defendida em Paris no ano de 1913: Histoire des origines et de l’évolution de l’idée de dégénérescence en médecine mentale [História das origens e da evolução da ideia de degenerescência em medicina mental]. Em tempo, lembremos que ele apresentará o relatório “La psychanalyse en médecine légale” [A psicanálise em medicina legal] no XVII Congresso de Medicina Legal, que irá ocorrer na semana seguinte a esta apresentação realizada por Claude, Migault e Lacan. Cf. <www.histoiredelafolie.fr/psychiatrie-neurologie/la-psychanalyse-en-medecine-legale-par-georges-genil-perrin-1932>. (N. do T.)
^[12] Termo cunhado por Philippe Chaslin [1857–1923], um dos primeiros opositores à teoria da degenerescência, que entendia que a não congruência estava entre os principais sintomas da esquizofrenia. Iniciando sua carreira em Bicêtre, Chaslin havia atuado na Salpêtrière até 1922, tendo se tornado presidente da Sociedade Médico-Psicológica no ano de 1917. (N. do T.)
^[13] Sintoma neurológico extrapiramidal devido à hipertonia muscular e a consequente limitação dos movimentos passivos dos segmentos dos membros. Ocorre uma resistência que cede aos poucos, como que em pequenos trancos, o que remete aos movimentos de uma roda dentada. Trata-se de um sinal semiológico observado na doença de Parkinson. (N. do T.)
^[14] Os níveis normais de glicose no líquido cefalorraquidiano oscilam entre 0,45 e 0,80 g/l.
^[15] Trata-se da mímica facial. Os músculos delgados responsáveis pelas expressões faciais são chamados, justamente, de músculos da mímica facial. (N. do T.)
^[16] Chamava-se de ômega melancólico a ruga com o formato da letra grega (Ω) caracteristicamente presente na testa de pessoas consideradas deprimidas. (N. do T.)
^[17] Contração muscular súbita e involuntária, devida à descarga patológica de um grupo de células nervosas, que ocorre especialmente nas mãos e nos pés. (N. do T.)
^[18] Tipo de transtorno da velocidade do pensamento, promovendo a lentidão dos processos psíquicos e intelectuais. (N. do T.)
^[19] Que se assemelham à catalepsia (estado no qual o paciente conserva seus membros em uma posição que lhe foi dada por terceiros). (N. do T.)