[ Troubles mentaux homochromes chez deux frères hérédosyphilitiques ]

Observação realizada por Paul Schiff, Suzanne Schiff-Wertheimer e Jacques Lacan, em 20 de novembro de 1930, junto à Sociedade de Psiquiatria de Paris.

L’Encéphale, 1931, vol. 2, pp. 151-154.

E

m dois irmãos, separados por uma diferença de idade de 2 anos  e que puderam ser observados durante um longo período, constatamos o mesmo conjunto de distúrbios — instabilidade, perversões instintivas, atraso físico e psíquico — que assinalam o desequilíbrio mental constitucional. Diversos pontos devem ser ressaltados na história desses jovens. A similitude dos destinos, por um lado: a homologia das causas patogênicas desencadeou a das reações físicas e esses dois irmãos, que não eram gêmeos, fortemente hostis um ao outro e não desejando nada menos que se parecer e se imitar, sofreram os mesmos desencadeamentos, mostraram-se antissociais da mesma forma, tiveram uma odisseia praticamente idêntica, cometeram os mesmos atos médico-legais. Por outro lado, as dificuldades do diagnóstico etiológico são dignas de nota: a origem precisa dos distúrbios no primeiro sujeito só pôde ser provada através do exame do segundo. Os dois irmãos, por fim, apresentaram “crises” cujo valor clínico é de delicada apreciação.

O mais velho, Eugène T.,  20 anos,  foi acompanhado por um de nós, com intervalos mais ou menos regulares, durante 4 anos. Ele tem os seguintes antecedentes: convulsões na primeira infância —  contudo, desenvolvimento físico normal; primeira escolaridade normal —; depois, por volta do 11^o ano, manifesta-se uma diminuição da atenção e uma tendência à indisciplina. É nesse momento, ao que parece — as informações fornecidas pela família são abundantes, mas por vezes contraditórias —, que ele teria tido um episódio infeccioso, com febre por 8 dias, insônia total, diplopia,^[1] fases consecutivas de sonolência diurna por várias semanas. Após essa doença, a criança, até então com um bom histórico, não quer mais se preparar para o certificado de estudos^[2] e é posta, de saída, em uma escola de pré-aprendizagem.^[3] Após um ano de estudos, mostra-se incapaz de uma aprendizagem continuada; tentou, em dois anos, uma dezena de lugares, todos em ofícios diferentes, e em todos foi considerado capaz⁽¹⁵²⁾ de obter êxito “se ele quisesse”, mas não persevera em nenhum — seja porque o dispensam, seja porque ele próprio foge do local. A partir do 14^o ano deixa, com efeito, o domicílio familiar, de vez em quando, para escapadas de um ou mais dias. Duas dessas fugas chegaram a durar semanas; pretende ganhar a vida sozinho, tem uma necessidade de ar livre, vaga pelas estradas e parece ter cometido atos médico-legais a respeito dos quais faz declarações que checagens provaram ser mentirosas. Dada sua fanfarronice mitomaníaca, a vantagem que vê em suas perversões, a dificuldade de inquéritos remotos de verificação, é difícil ter exata noção dos delitos que realmente cometeu. Em todo caso, já havia sido acusado de roubo na escola e reconheceu roubos de dinheiro no domicílio paterno. Posto em diversas casas de reabilitação, em reformatórios, no campo, mostrou-se insuportável, intervindo incessantemente no andamento dos serviços, irrecuperável e, apesar de seus protestos e promessas de reforma, inintimidável — opondo, aos diversos métodos de educação, indisciplina e instabilidade; uma mendicidade ora utilitária, ora gratuita; uma nocividade maligna que vão se agravando e parecem ser ainda mais acusadas no meio familiar. É constantemente agressivo com a mãe e também com o irmão mais novo (Cf. Obs. n° 2), que ele parece, ao menos durante longos períodos, detestar. Está sujeito a acessos de cólera paroxística em que profere ameaças de morte e chega às vias de fato com os que se encontram à sua volta.

Do ponto de vista intelectual, não há atraso claro, as respostas aos testes de Terman^[4] são as da média dos sujeitos da sua idade.

Acredita-se doente, acusa tonturas, cefaleias, lipotimias,^[5] mas não se constata nenhum sinal característico de epilepsia até essas últimas semanas, em que, depois de excessos alcoólicos (por ele afirmados), teria tido, por diversas vezes, em um mesmo dia, seis crises em 6 horas; crises comportando, diz ele, uma vertigem inicial, uma queda com perda de consciência, mordidas sanguinolentas da língua, espuma nos lábios. Pudemos observar uma dessas crises; e como o sujeito foi hospitalizado diversas vezes em serviços onde se encontravam epilépticos, e como ele teria sido, segundo seus dizeres, enfermeiro em vários hospícios e casas de saúde, uma forte sobressimulação^[6] não nos parece dever ser, de saída, excluída.

Do ponto de vista físico, é um adolescente de aspecto grácil, com um retardo do desenvolvimento piloso, uma face adenoide^[7] com abóbada palatina ogival^[8] e prognatismo^[9] do maxilar superior. Os exames biológicos, exceto por uma albuminorraquia^[10] discreta, dão resultados normais. Sangue: Ureia a 0,17 0/00; reações de Bordet-Wassermann,^[11] de Sachs-Georgi,^[12] de Besredka^[13] negativas. Líquido cefalorraquidiano: tensão normal; albumina 0,40 0/00. Açúcar: 0,63 0/00; globulinas: 0. Bordet-Wassermann negativo. Benjoim:^[14] 00000.02222, 10.000.

Praticou-se, nesse momento, no sangue dos pais as reações de Bordet-Wassermann, de Sachs-Georgi e de Besredka: elas são negativas. Ademais, o pai nos diz que uma punção lombar — que ele havia solicitado ao seu médico anteriormente, “para descobrir a origem do desequilíbrio do filho” — é negativa. Suspeitamos, em Eugène T., de uma sífilis blastotóxica ou transplacentária. Contudo, a ignorância em que os resultados negativos obtidos de seus pais nos deixa acerca da origem dos distúrbios mentais desse adolescente e a noção de um episódio infeccioso nele surgido por volta do 11^o ano levam a atribuir uma particular importância aos resultados do exame ocular. O reflexo fotomotor é, nas duas pupilas, vivo mas incompleto; e, por vezes, ele “não se sustenta”. Esse sinal poderia ser considerado a fase bem inicial de um sinal de Argyll,^[15] mas também encontra-se nos casos de encefalite epidêmica. Além disso, Mme. Schiff-Wertheimer^[16] constatou que os movimentos de convergência são insuficientes e que, após os esforços de convergência, surgem tremores nistagmiformes de grande amplitude no olhar lateral.

Eis aí um distúrbio funcional que parece ter sido assinalado, até aqui, somente na encefalite epidêmica; e concluímos, primeiramente, que Eugène ⁽¹⁵³⁾ T. foi atingido por uma encefalite epidêmica brusca que não atingiu a inteligência, mas desencadeou uma deterioração tardia do caráter; deterioração que se tornou manifesta, como é frequente, após um tempo de latência e no momento da crise puberal.

Essas conclusões provisórias são revistas quando temos de tratar seu irmão.

OBSERVAÇÃO 2 – Dois anos depois de Eugène, com efeito, seu irmão Raoul dá entrada no hospital Henri Rousselle por desordens idênticas da conduta e do caráter. De saída, constata-se no exame físico uma certa semelhança de aspecto; mas o que impressiona no caçula são, no maxilar superior, dois incisivos de Hutchinson^[17] típicos, com incisura semilunar, feito uma marca de unhada. A impregnação heredosifilítica^[18] é, nele, evidente. As distrofias cranianas são mais acusadas que em Eugène; seu líquido cefalorraquidiano, apesar de normal, contém 5 linfócitos por mm³. No sangue encontra-se uma reação Bordet-Wassermann negativa, mas uma reação de Meinicke^[19] parcialmente positiva. Por fim, o exame ocular mostra um sinal de Argyll-Robertson completo: pupilas deformadas, reflexo fotomotor quase nulo com reação pupilar conservada à acomodação, convergência. Ademais, existe um pequeno estrabismo convergente.

A história clínica de Raoul é a seguinte. Nascido a termo. Retardo da fala e da marcha. Peritonite^[20] tuberculosa aos 6 anos. Pott^[21] lombar (?) por volta dos 8 anos. Escolaridade até os 14 anos, aprende mal, é incapaz de obter o certificado de estudos. Muito bom caráter até os 15 anos, mas, a partir desse momento, na crise puberal de novo, mudança de caráter, inadaptação social completa: instabilidade mental e motora, indocilidade contínua, grosserias, fugas, mentiras, roubos repetidos e cometidos com artifício, sabotagem de máquinas nos ateliês onde é empregado, é demitido de todos os lugares — 16 locais e 10 ofícios diferentes em 2 anos. Relações suspeitas, por fim; depois de ter deixado a casa paterna, torna-se, a troco de cama e comida, lavador de pratos em um bar de má fama. Recentemente, crises múltiplas, semelhantes às do irmão: quando da primeira, confessou ao pai que havia simulado.

Além de sua instabilidade, Raoul apresenta um atraso psíquico mais nítido que o irmão mais velho e que é de ordem intelectual tanto quanto voluntária. Suas respostas ao teste de Terman são nitidamente inferiores ao normal. A diminuição da inteligência se acusa, aliás, progressivamente na linhagem T: depois de Eugène e Raoul soma-se um terceiro filho, Tony, com a idade de 11 anos, com rosto dissimétrico, portador de um Tubérculo de Carabelli^[22] à direita, doce, apático, que teve de repetir uma série e cuja idade mental, do ponto de vista clínico como nos testes de Terman, não ultrapassa 8 anos. As reações biológicas são negativas nele, como na última a nascer, uma irmã de 6 anos que testemunha também um retardo intelectual — retardo sobrevindo nela mais precocemente que nos três irmãos.

Um tratamento específico foi empreendido em todos os filhos; nos mais velhos, até aqui, não levou a nenhuma melhora.

A tara sifilítica nos parece incidir em toda a descendência T. e condicionar, em particular, o desequilíbrio mental “constitucional” dos dois mais velhos, desequilíbrio que se manifestou sobretudo na puberdade e os implicou em odisseias médico-legais idênticas.

Insistimos nos sinais oculares funcionais que haviam legitimamente levado a pensar, para o mais velho, em uma infecção encefalítica. Parece possível que a sífilis tenha podido provocar, nele, esse sintoma da encefalite epidêmica porque ela lesionou seu cérebro em pontos que o vírus da encefalite epidêmica atinge mais eletivamente. Os acessos de cólera apresentados pelos dois irmãos, as oscilações de humor, as convulsões — de aspecto ora pitiático,^[23] ora epiléptico — devem igualmente ser aproximados dos mesmos sinais ⁽¹⁵⁴⁾ observados nos encefalíticos.^[24] Esses distúrbios psíquicos, como os fenômenos oculares, nos parecem devidos a uma encefalite crônica heredossifilítica que resultou em transtornos do caráter, um quadro como se vê após a encefalite epidêmica, talvez porque ela teve as localizações habitualmente produzidas nessa última afecção.

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^[1] Visão dupla. (N. do T.)
^[2] Trata-se do Certificado de Estudos Primários (CEP), oficialmente suprimido na França em 1989, que atestava a aquisição dos conhecimentos básicos adquiridos durante o período de escolarização obrigatória (escrita, leitura, cálculo, história e geografia, ciências aplicadas). Tal certificação era necessária para acessar o ensino primário superior. (N. do T.)
^[3] As escolas de pré-aprendizagem eram uma espécie de escola técnica pré-profissionalizante que não exigia o CEP para admissão. (N. do T.)
^[4] Lewis Madison Terman [1877-1956], psicólogo americano, foi responsável por um trabalho com as escalas de Binet-Simon, das quais realizou uma revisão (acrescentando novos testes, revisando alguns e eliminando outros) e a primeira padronização, publicando em 1916 uma versão que ficaria conhecida como Stanford-Binet. Ali, baseando-se na ideia de “quociente mental” utilizada pelo líder do movimento de testagem na Alemanha, William Stern [1871-1938], Terman criaria o conceito de “quociente intelectual” (o famigerado QI), que seria difundido mundo afora e lhe garantiria fama e uma renda expressiva em direitos autorais. (N. do T.)
^[5] Perda de força muscular, porém sem perda de consciência, com conservação das funções respiratória e cardíaca. É acompanhada de palidez, suores frios, vertigens, zumbido nos ouvidos e a impressão de desmaio iminente. (N. do T.)
^[6] Exagero de um estado patológico preexistente. (N. do T.)
^[7] Mandíbula inclinada e sulcos nasolabiais suavizados, devido à manutenção permanente da boca aberta. (N. do T.)
^[8] Característica muitas vezes associadas à respiração predominantemente bucal. (N. do T.)
^[9] Projeção para a frente. (N. do T.)
^[10] Baixo nível de albumina. (N. do T.)
^[11] Levando os nomes de Jules Bordet [1870-1961] — Nobel de fisiologia e medicina em 1919, por sua descoberta do bacilo da coqueluche — e August Paul von Wassermann [1866-1925] — um bacteriologista alemão —, a reação Bordet-Wasserman trata-se de uma reação de hemólise (dissolução dos glóbulos vermelhos) que foi desenvolvida por Wassermann em 1906, não sem reconhecer a importância de achados anteriores realizados por outros cientistas, dentre eles Jules Bordet. Consistia essencialmente em pôr frente a frente o antígeno, um complemento e o soro suspeito de conter o anticorpo sifilítico, permitindo detectar precocemente um anticorpo não específico contra a sífilis (a anticardiolipina), garantindo a intervenção medicamentosa precoce. Cf. E. Gonçalvez (1926) Sobre a sero-reacção de Bordet-Wasserman. Porto: Enciclopédia portuguesa. Disponível em:  <repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/17673/2/221_2_FMP_TD_I_01_C.pdf>. (N. do T.)
^[12] Levando o nome dos alemães Hans Sachs [1877-1945] e Walter Georgi [1889-1920], trata-se de uma reação para diagnóstico da sífilis, na qual se junta 1 ml de extrato alcoólico de coração de boi diluído numa solução de cloreto de sódio ao soro do indivíduo em investigação. O resultado é positivo para a doença quando se forma um precipitado floculento.  (N. do T.)
^[13] Teste para detecção de tuberculose desenvolvido por Alexandre Mikhailovich Besredka [1870-1940], biólogo e imunologista que, nascido em Odessa, naturalizou-se francês e atuou como pesquisador no Instituto Pasteur. (N. do T.)
^[14] A Reação do Benjoim Coloidal é uma reação de floculação de uma suspensão coloidal de benjoim pelo líquido cefalorraquidiano utilizada como meio de diagnóstico tanto da sífilis quanto das meningites. Ela é realizada em 15 (ou 16) tubos nos quais se faz a diluição sucessiva do líquido e a cada tubo adiciona-se a mesma quantidade de coloide de benjoim, observando-se, depois, a ocorrência ou não de floculação nos tubos. O tubo que não apresentar floculação receberá o valor 0; o tubo com floculação total, o valor 2;  o que for parcial, o valor 1. Dito isso, o resultado será dado por uma sequência de 15 algarismos (ou uma vírgula e mais um), contados da direita para a esquerda. (N. do T.)
^[15] Levando o nome do oftalmologista escocês Douglas Moray Cooper Lamb Argyll Robertson [1837-1909], o sinal de Argyll-Robertson é composto dos seguintes elementos clínicos: integridade das vias óticas; miose (pupilas medindo menos de 2mm de diâmetro); dissociação das reações pupilares (reflexo fotomotor abolido e contração pupilar à mais leve convergência); bilateralidade do fenômeno. (N. do T.)
^[16] Famosa na França pelo seu pioneirismo em técnicas modernas no tratamento de descolamentos de retina, Suzanne Wertheimer foi uma brilhante oftalmologista nascida em Lyon. Teve a oportunidade, em sua formação, de trabalhar com diversas figuras eminentes do cenário médico do país: estudou fisiologia e patologia cardiovascular com Louis Henri Vaquez [1860-1936]; nos anos de 1920, durante seu externato na Salpêtrière, trabalhou com Pierre Marie [1853-1940] e Charles Foix [1882-1927]; em seguida, estudou circulação retiniana no Hospital Oftalmológico Quinze-Vingts, em Paris, com o famigerado Paul Bailliart [1877-1969] e com Jacques Mawas [1885-1976]. Em 1925, ao se casar com o psicanalista Paul Schiff, incorporaria o sobrenome do marido, passando a assinar “Schiff-Wertheimer”. Schiff morre no dia em que Suzanne é condecorada chevalier da Legião de Honra. Dez anos depois, será promovida a oficial. Apesar de seu percurso pela neurologia, optará pela oftalmologia, desenvolvendo toda a sua carreira profissional no Hospital Quinze-Vingts, o mais antigo hospital oftalmológico do mundo, do qual será chefe de serviço desde o ano de 1934 até a sua morte. (N. do T.)
^[17] Sir Jonathan Hutchinson [1828-1913] foi um médico inglês que atuou nas áreas da cirurgia, oftalmologia, dermatologia e patologia. Descreveu diversos achados clínicos importantes, dentre eles a chamada “Tríade de Hutchinson”, indicativa de sífilis congênita: ceratite intersticial, surdez por lesão do nervo coclear e malformação dentária. Os ditos “dentes de Hutchinson” são pequenos, espaçados e com sulcos localizados nas faces inferiores; e os que são habitualmente acometidos são os primeiros molares e, justamente, os incisivos. (N. do T.)
^[18] Sífilis hereditária. (N. do T.)
^[19] Desenvolvida pelo serologista alemão Ernst Meinicke [1878-1945], trata-se de uma reação para diagnóstico da sífilis, consistindo na floculação do soro com um extrato de miocárdio bovino. (N. do T.)
^[20] Inflamação da membrana que reveste a parede abdominal e cobre os órgãos abdominais. (N. do T.)
^[21] Descrito em 1799 pelo cirurgião inglês Percivall Pott [1714-1788], o chamado “Mal de Pott” se trata de uma forma tuberculose extrapulmonar em que a coluna vertebral é afetada. (N. do T.)
^[22] Levando seu nome do dentista austríaco Georg Carabelli [1787-1842], trata-se de uma estrutura anatômica presente na face palatina da cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior permanente. (N. do T.)
^[23] Termo cunhado pelo neurologista francês Joseph Babinski [1857-1932], o “pitiatismo” dizia respeito a perturbações histéricas que se podiam tratar por meio de persuasão ou sugestão. (N. de. T.)
^[24] Em um trabalho precedente (cf. L’Encéphale, 1928, p. 330), um de nós divisou semelhanças entre caracteres epilépticos e encefalíticos. [Trata-se, ao que tudo indica, do texto intitulado “Épilepsie et encéphalite épidémique“, da autoria de Paul Schiff [1891-1947], Jacques Roubinovitch [1862-1950] e Adolphe Courtois [1903-1935], apresentado junto à Sociedade em 10 de março de 1928. Na realidade, encontra-se publicado em L’Encéphale, 1928, p. 610. (N. do T.)]